Mai 2017Pleins feux

Opération chirurgicale + imagerie dans la même salle = sécurité et efficacité accrues des interventions

La nouvelle salle d’opération hybride entraîne une économie de temps et accélère le rétablissement

Le simple terme « salle d’opération hybride » ne reflète pas vraiment la polyvalence ni la très grande sophistication de la toute nouvelle salle d’opération révolutionnaire de l’HGJ, mais voici une description plus imagée : elle est comme le couteau d’armée suisse des salles d’opération.

Le premier « atout » de cette salle est sa pertinence pour les opérations cardiovasculaires. Le deuxième est l’aisance avec laquelle les opérations cardiovasculaires peuvent y être effectuées.

Le troisième, et de loin le plus important, est la possibilité de réaliser des imageries radiologiques, comme des radiographies, dans cette salle. D’où l’adjectif « hybride », pour décrire ce lieu où des interventions chirurgicales et des imageries radiologiques peuvent être effectuées; cet atout en particulier accroît la sécurité et le confort pour le patient, et la rapidité et l’efficacité pour le personnel médical.

Dans la salle d’opération hybride, le Dr Emmanuel Moss explique comment il utilise le robot chirurgical (à l’arrière) pour effectuer des opérations cardiovasculaires à effraction minimale. De petits instruments sont attachés aux bras robotisés numérotés de l’appareil, que le Dr Moss guide en manipulant les contrôles à partir d’une console spéciale.

Dans la salle d’opération hybride, le Dr Emmanuel Moss explique comment il utilise le robot chirurgical (à l’arrière) pour effectuer des opérations cardiovasculaires à effraction minimale. De petits instruments sont attachés aux bras robotisés numérotés de l’appareil, que le Dr Moss guide en manipulant les contrôles à partir d’une console spéciale.

L’époque est révolue où le patient devait être opéré dans une salle, puis attendre parfois pendant toute une journée, voire deux jours, pour l’imagerie radiologique qui devait être effectuée dans une autre salle.

Ce projet de 4 millions de dollars, financé par le gouvernement provincial et grâce aux dons généreux effectués par le biais de la Fondation de l’HGJ (voir l’encadré latéral), est l’une des rare à être munie de cette technologie en Amérique du Nord. Mise en exploitation en novembre, la salle d’opération hybride, située au pavillon K, permet au chirurgien vasculaire d’utiliser un logiciel qui projette une imagerie en 3D sur un écran géant, pour guider ses mouvements et vérifier son travail en temps réel.

De plus, Le Dr Daniel Obrand, chef de la Division de chirurgie vasculaire, ajoute que l’arrivée du Dr Jason Bayne a encouragé l’équipe de chirurgie à élargir la portée du programme endovasculaire avancé, qui permet de réparer les anévrysmes (dilatation excessive d’une partie d’une artère où la paroi est amincie) par le biais de petites incisions dans l’aine, plutôt que par de grandes incisions dans le thorax et l’abdomen.

Un système simplifié

Les chirurgiens cardiaques peuvent maintenant éviter de transférer les patients à un laboratoire de cathétérisme cardiaque pour l’implantation d’une endoprothèse vasculaire (stent) ou pour toute autre intervention exigeant une imagerie radiologique.

Moins de trois semaines après avoir subi un pontage coronarien assisté par robotique dans la salle d’opération hybride, Kelly Gheyara se repose au Carrefour Lea Polansky de l’HGJ et parle de son diagnostic, de son opération et de la rapidité de son rétablissement.

Moins de trois semaines après avoir subi un pontage coronarien assisté par robotique dans la salle d’opération hybride, Kelly Gheyara se repose au Carrefour Lea Polansky de l’HGJ et parle de son diagnostic, de son opération et de la rapidité de son rétablissement.

Dorénavant, dès la fin de l’intervention chirurgicale (y compris celles effectuées à l’aide d’un robot) dans la salle d’opération hybride, le patient reste sur la table d’opération et le cardiologue interventionniste peut positionner l’équipement d’imagerie et débloquer ou réparer les vaisseaux sanguins endommagés.

Le Dr Daniel se souvient : « le premier patient présentait une angioplastie difficile, et je suis convaincu que cette intervention n’aurait pas réussi si elle avait été effectuée par le biais de l’ancienne technologie. Je n’aurais pas pu voir ce que j’avais besoin de voir. »

En février, la polyvalence de la salle d’opération hybride a permis à l’HGJ d’écrire une page d’histoire, à titre de premier hôpital au Québec où dans le cadre d’une intervention unique prolongée, le Dr Emmanuel Moss a effectué un pontage coronarien à l’aide d’un robot, suivi de l’implantation d’une endoprothèse vasculaire pour prévenir le blocage des artères coronaires du patient.

« Dorénavant, la plupart des interventions se dérouleront ainsi », prédit le Dr Moss. » Ce processus ne conviendra peut-être pas à tous les patients, mais s’il est pertinent, nous l’utiliserons. »

L’histoire d’un patient

Il était certainement pertinent pour Kelly Gheyara, le patient âgé de 71 ans vedette de cette première opération, qui était traité par le Dr Moss pour un blocage de l’artère interventriculaire antérieure gauche. Il y a quelques années, monsieur Gheyara, un professeur de comptabilité à l’École de gestion John Molson de l’université Concordia, nageait de deux à trois kilomètres par jours, mais depuis l’année dernière il était incapable de gravir un escalier ou de marcher plus d’une courte distance.

« Mon père souffrait lui aussi d’une maladie cardiaque », dit-il, « et chaque matin il se réveillait en disant ‘Suis-je, dans ce monde ou dans l’autre?’. Il y a eu des moments où j’avais le même sentiment. »

L’été dernier, monsieur Gheyara a rencontré ses cardiologues, le Dr David Langleben et le Dr Dominique Joyal, qui ont prôné l’utilisation des capacités d’imagerie de la salle d’opération hybride pour implanter les endoprothèses vasculaires immédiatement après le pontage coronarien assisté par robotique effectué par le Dr Moss.

Comme la nouvelle salle n’avait pas encore été mise en exploitation (sauf pour les séances de formation), le déroulement harmonieux de l’intervention n’était pas assuré. « Mais, quand je me suis réveillé, j’ai vu le sourire victorieux du Dr Moss, puis ceux du Dr Joyal et du Dr Langleben, et j’ai compris que l’intervention était un succès », ajoute monsieur Gheyara en souriant lui aussi.

« J’étais soulagé de ne pas devoir subir une intervention à cœur ouvert. Et, franchement, je ne pense pas que j’aurais eu le courage de subir une angiographie deux ou trois jours après une opération cardiaque. Trop de stress pour moi. »

De surcroît, monsieur Gheyara était ravi de pouvoir rentrer chez lui quatre jours seulement après son opération. Dès la fin du mois de février, soit environ trois semaines après l’intervention dans la salle d’opération hybride, il pouvait gravir un escalier, marcher une certaine distance et envisageait de recommencer à nager, un rétablissement qu’il qualifie « d’incroyable, comme de la science-fiction. Je suis réellement impressionné et reconnaissant d’avoir fait l’objet de tant d’attention et de soins ».

L’imagerie en 3D

L’aspect le plus impressionnant de cette salle d’opération hybride d’un point de vue technologique est l’utilisation de l’imagerie en 3D pendant une opération vasculaire, souvent pour réparer un anévrysme. Le diagnostic d’un problème vasculaire exige que le patient subisse un tomodensitogramme (CT scan), qui donne une image conventionnelle en 2D de l’endroit affecté. Toutefois, avant l’intervention dans la salle d’opération hybride, un logiciel spécialisé transforme l’image en 2D en image en 3D qui est ensuite affichée à l’écran géant, sur le côté de la table d’opération. Ensuite, la position du patient sur la table est harmonisée exactement à celle de l’image en 3D à l’écran.

Pendant l’opération, les chirurgiens utilisent un appareil radiologique de haute performance, appelé fluoroscope sur arceau ou C-arm, qui pivote dans tous les sens autour du patient. Grâce à cette technologie, les images en 3D projetées sur l’écran pivotent de la même manière et les détails difficiles à voir de l’anatomie du patient sont clairement affichés.

La troisième dimension est particulièrement importante pour les interventions lors desquelles un mince fil métallique doit parfois être enfilé dans de très petits vaisseaux du système artériel, explique le Dr Obrand. Pendant une opération, les chirurgiens qui utilisent des techniques conventionnelles peuvent penser que le fil a été inséré dans le vaisseau sanguin, mais ils se rendent compte par la suite qu’en réalité le fil de fer se trouve à quelques centimètres de la cible. En utilisant l’image en 3D reconstituée, les positions exactes du fil de fer et de l’artère visée sont claires ce qui simplifie considérablement le processus d’enfilage.

Selon le Dr Obrand, il s’agit d’une méthode beaucoup plus efficace, au cours de laquelle le patient est endormi moins longtemps et, tout comme le personnel médical, est moins exposé aux radiations requises pour créer les images considérablement supérieures projetées à l’écran. De surcroît, lors de ces opérations, de nouvelles images sont disponibles presque instantanément, contrairement aux autres opérations où tout doit s’arrêter pendant que le patient est transporté au laboratoire de cathétérisme cardiaque pour subir une radiographie.

« Auparavant, toute la salle d’opération devait pour ainsi dire plier bagage et envahir le laboratoire de cathétérisme », déclare l’infirmière Karen Williams, une chef d’équipe a en chirurgie vasculaire. « Ce ‘déménagement’ était non seulement vorace en temps, mais il était pénible pour le patient et fatigant pour le personnel médical. »

« Et, s’il manquait un instrument ou un équipement, nous devions courir à la salle d’opération et revenir au laboratoire en courant, et certains membres de l’équipe portent des tabliers plombés! » Maintenant, les fournitures chirurgicales entreposées dans des conditions stériles sont accessibles en quelques secondes directement de la salle d’opération.

Anticiper les changements soudains

Anna Pevreal, directrice adjointe des Soins infirmiers chirurgicaux, dit que les infirmières qui travaillent dans la salle d’opération hybride « sont maintenant mieux en mesure d’anticiper les changements soudains au cours de la procédure et aptes à y réagir plus rapidement ».

« La nouvelle salle comporte aussi un dosimètre qui surveille le taux de radiation et alerte les membres de l’équipe s’ils sont exposés à des radiations inutiles. Ces avantages et d’autres facteurs ont sensiblement rehaussé la satisfaction au travail, non seulement des infirmières, mais de toute l’équipe. Je suis certaine que cet état d’esprit a une incidence positive directe sur l’ensemble de l’expérience de nos patients. »

La conception et l’aménagement de la salle d’opération hybride ont été un projet pluriannuel d’envergure pendant la construction d’une série de nouvelles salles d’opération dans le pavillon K (qui a ouvert ses portes en janvier 2016). Le processus de planification complexe de cette salle, qui a débuté en 2013, a exigé la collaboration d’une équipe multidisciplinaire, comprenant des chirurgiens vasculaires et cardiaques, des infirmières, de l’équipe de cathétérisme cardiaque, d’anesthésistes, d’inhalothérapeutes, de perfusionnistes, de radiologues, d’ingénieurs biomédicaux, de spécialistes en informatique et d’architectes.

Pour déterminer comment aménager cette salle le mieux possible, madame Williams explique qu’elle et certains membres du groupe ont visité quatre hôpitaux, au Canada et aux États-Unis, où ils se sont entretenus avec le personnel pour comprendre ce qui fonctionnait et ce qui ne fonctionnait pas dans leurs salles. De plus, ils y ont incorporé des éléments utiles du laboratoire de cathétérisme cardiaque de l’HGJ.

Forger des liens plus étroits entre les cardiologues et les chirurgiens cardiaques

Que pensez-vous de ce scénario : un patient fait une crise cardiaque, il est transporté rapidement au Service d’urgence où il est examiné par un cardiologue. L’équipe de cardiologie détermine que ce patient doit subir un pontage coronarien. Mais dès que le patient est transporté en salle d’opération, le cardiologue est exclu du processus.

Après l’opération, le patient est d’abord transféré à l’Unité des soins intensifs, puis à une chambre dans l’hôpital; le cardiologue n’est souvent ni consulté ni informé des résultats de l’opération. C’est seulement de quatre à six semaines plus tard, quand le patient se présente à la clinique de cardiologie pour un examen de suivi, que le cardiologue apprend finalement ce qui s’est passé et qu’il reprend le dossier et sa relation avec le patient.

Traditionnellement, c’est ce qui se passait à l’HGJ, et c’est habituellement ce qui se passe ailleurs. Après tout, la cardiologie est un domaine de spécialité de la médecine, tandis que la chirurgie cardiaque, qui dispose de son propre personnel médical et d’une équipe multidisciplinaire, est une division distincte du Service de chirurgie. Il n’y avait pas de recoupement.

Jusqu’à maintenant.

Dr Lawrence Rudski

Dr Lawrence Rudski

Selon le Dr Lawrence Rudski, chef du Service de cardiologie et directeur du programme de soins cardiovasculaires intégrés à l’HGJ, les dispositions qui semblent raisonnables d’un point de vue administratif ne sont pas nécessairement toujours avantageuses pour les patients.

C’est la raison pour laquelle, comme le titre du Dr Rudski le laisse entendre, l’HGJ déploie des efforts considérables pour mieux intégrer les activités des professionnels de la santé du domaine des maladies du cœur. L’objectif est de prodiguer aux patients des soins plus complets et mieux coordonnés, grâce à une collaboration plus étroite qui démantèle les silos légendaires entre les Services.

« À ma connaissance, l’HGJ est maintenant le premier hôpital au monde qui a survécu à cette tentative », dit-il. « Deux ou trois autres endroits ont essayé, mais ils ont échoué. » L’obstacle principal, explique-t-il, est la résistance de la part de différents groupes de professionnels de la santé qui trouvent qu’il est difficile de s’adapter à un changement aussi radical de la structure organisationnelle traditionnelle.

Améliorer l’expérience-patient

Toutefois, Dr Rudski dit qu’il a adopté ce concept il y a environ quatre ans, quand celui-ci a été proposé par le Dr Lawrence Rosenberg, peu après sa promotion de chef du Service de chirurgie à directeur général de l’HGJ. Le Dr Rosenberg, un ardent défenseur des changements transformateurs qui améliorent l’expérience-patient, est maintenant président-directeur général du CIUSSS du Centre-Ouest-de-l’Île-de-Montréal.

« Auparavant, tous les soins étaient fragmentés », explique le Dr Rudski. « Outre les médecins, une équipe d’infirmières était chargée du patient avant l’opération et une autre équipe l’était après l’opération. Un physiothérapeute s’occupait du patient avant l’opération, et un autre s’en occupait après. Et, c’était la même chose pour les travailleurs sociaux.

« J’ai pris l’initiative de diriger les efforts, avec nos partenaires des soins infirmiers, parce qu’il s’agit tout autant de l’intégration du personnel infirmier que de l’intégration des médecins. Précédemment, une infirmière devenait soit infirmière chirurgicale ou infirmière médicale. Maintenant, il y a un programme de formation croisée pour ce qui était auparavant deux cultures complètement différentes. »

Des interventions rapides

Par conséquent, le Dr Rudski dit que les cardiologues participant maintenant beaucoup plus aux soins prodigués aux patients quand il y a un risque important de complications. Ils collaborent également de près avec leurs collègues chirurgiens et avec les infirmières-praticiennes hautement spécialisées.

« Nous pouvons utiliser une démarche multidisciplinaire (équipe cardiaque) pour les cas plus complexes pour déterminer le meilleur traitement possible. Nous pouvons aussi mieux coordonner l’horaire des traitements et des opérations parce que nous savons tous quels patients sont au sein de nos unités.

« Notre nouveau système nous permet d’intervenir plus rapidement et de dépendre un peu moins des protocoles et plus du savoir-faire. Le changement le plus important à souligner est que nous savons exactement ce qui s’est passé quand nous voyons nos patients dans nos bureaux après leur opération. Nous connaissons toutes les nuances, et sommes donc beaucoup plus aptes à leur prodiguer les soins continus dont ils ont besoin.

« La prochaine étape consiste à aller au-delà de l’environnement hospitalier et de créer une intégration transparente avec les ressources de première ligne et communautaires, afin d’appuyer la transition harmonieuse des patients au sein de leur communauté. Nous y arriverons en développant les trajectoires des patients et utiliserons de nouveau toute la gamme des services des fournisseurs de soins à l’HGJ et dans notre CIUSSS. »

Éviter des accidents

Le positionnement au plafond des 10 ‘tubes’ en métal, les bras suspendus soigneusement calibrés, qui permettent à l’équipe médicale de déplacer facilement l’écran vidéo géant et les autres pièces d’équipement vers la table d’opération, a été particulièrement complexe.

Comme c’est le cas dans les autres nouvelles salles d’opération du pavillon K, ces bras permettent d’éviter des accidents puisque l’équipement est suspend au plafond plutôt que d’être au sol. Toutefois, comme la salle d’opération hybride exige la mise en place de bras supplémentaires pour le fluoroscope sur arceau et l’équipement d’imagerie connexe, la conception a été beaucoup plus compliquée.

Le Dr Lawrence Rudski, directeur de l’Unité de soins cardiovasculaires intégrée à l’HGJ, ajoute qu’il fallait également tenir compte de la nécessité d’harmoniser les besoins des différentes équipes « ce qui exige des mesures qui ne sont pas perceptibles intuitivement ».

« Dans la plupart des cas, les équipes chirurgicales et de cathétérisme cardiaque ne travaillent pas dans les mêmes lieux. Par conséquent, nous avons dû effectuer un certain nombre de simulations, pendant lesquelles les membres de l’équipe de cathétérisme venaient dans la salle d’opération pour apprendre comment positionner exactement leur équipement, comment effectuer une angioplastie et comment effectuer une angiographie. »

« Cette harmonisation a exigé, et elle exige encore, une collaboration étroite entre les équipes, puisqu’il s’agit d’intégrer deux équipes complètes. Maintenant, nous sommes tous beaucoup plus à l’aise et travaillons facilement avec ce qui est devenu une extension naturelle de nos propres équipes.

Le Dr Rudski croit aussi qu’au fur et à mesure de que telles opérations seront effectuées, « l’esprit d’équipe se resserrera, et comme la salle d’opération hybride sera de plus en plus utilisée, nous acquerrons le savoir-faire spécialisé requis pour devenir un réel chef de file au Canada dans ce type de traitement. »

« C’est la nuit et le jour entre l’ancienne et la nouvelle salle, comme de passer d’un ancien téléviseur en noir et blanc à un téléviseur à écran plasma », confirme le Dr Obrand. « Cette salle est tout simplement révolutionnaire, c’est le seul mot qui la décrit. »

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